2012年4月20-22日，中国医生协会精神科医生分会第八届成都年会胜利落下帷幕。此次年会由成都华西医院承办，来自全国30多个省、市、自治区的精神科医生和管理者参会，总人数达1000人，其中注册会员775人。会上，医学人文、热点对话场场精彩。
　　【热点1】发病机制研究仍需深入

　　抑郁症是心理和生理症状的整合

　　复旦大学附属华山医院江开达医生指出，抑郁症不只是精神疾病。有说法称，抑郁症是脑部疾病，有研究发现患者存在大脑神经病变。另一组研究也已发现，抑郁症患者有海马萎缩现象，并且萎缩的程度与患者在社区未治时间呈负相关；病程越长，海马萎缩越明显。但目前也发现，从抑郁症现有症状来讲，它不仅有情绪障碍，更多的表现为躯体症状，包括周身不适、躯体疼痛、疲劳、注意力不集中、记忆力减退、精力不济、食欲下降以及早醒，甚至也有的患者表现为腹泻。伴有焦虑的抑郁症患者可作为临床独立的亚型，因为这些患者不仅药物治疗起效慢、临床治愈率低、依从性差且易复发，进而疗程更长。

　　“如果能找到抑郁症发生的原因和机制，这些并发症都将迎刃而解。”江医生指出。

　　疼痛或多为精神因素引起

　　目前疼痛在全球已引起高度重视。疼痛与患者本身的耐受性有关，特别是不同种族、不同区域人群都有疼痛方面的差异。疼痛过去都是由麻醉科收治，但是现在还增加了神经科、骨科和精神科。关于疼痛的研究，特别是无器质性疾病长期存在的慢性疼痛，无论对麻醉科、神经内科还是骨科都非常棘手，而精神科一般认为其与患者情绪有关，但也只能通过患者自身感受来进行评定疼痛的严重性；且到目前为止，并没有一个客观准确的标准来衡量。这主要因为疼痛的机制尚未清楚，精神科认为疼痛可以改善，主要是通过神经生化的假说，认为5-羟色胺和去甲肾上腺素（NE），特别是NE的缺乏导致伤害性的刺激被扩大，进而传导中枢产生疼痛的感觉。

　　精神科的老年患者，疼痛往往成为其第一位主诉。由于心理原因导致的疼痛通常是游走性、不固定的，但将抑郁症产生的疼痛认为是精神性疼痛可能不确切，因为也有一些患者表现为固定性疼痛。虽然很难从症状学上确定精神性疼痛或固定的神经性疼痛，但从外周到中枢各个环节的治疗都有抑制疼痛的可能。

　　【热点2】精神科应与相关学科携手并进

　　心内科、消化科、内分泌科和神经科是最常见并发精神疾病的科室，因此“综盟”应对综合医院进行培训，组织精神科医生参与会诊，及时治疗因其他疾病导致的精神疾病。

　　中国医生协会精神科医生分会徐一峰会长介绍，“综盟”是协会下的一个三级分支机构，全名叫“综合医院精神科医生联盟”。有很多医生不仅在精神专科医院工作，也在综合医院工作。综合性医院科室繁杂，病例多样，例如患红斑狼疮患者本身出现精神症状，或因用大剂量激素后出现精神症状；有些患者在大手术麻醉前后易出现精神症状；约10%的孕妇在分娩前后有产褥期精神症状，这时就需要精神科或心理科医生参与会诊。通过“综盟”可以把综合性医院各个科室有效地组织起来，通过培训解决这些问题。

　　上海同济大学附属同济医院陆峥医生指出，在综合医院中，外科手术后诊断为谵妄的患者较多。心内科、内分泌科、消化科和神经内科伴发精神疾病最多，最主要的是抑郁障碍、焦虑障碍或者综合征，一般症状出现后会给予综合征的诊断。另外还有一些伴有精神病性的症状，一般表现为幻觉和妄想，随着患者原发疾病的改善，其精神疾病的症状也会得到控制。

　　北京协和医院魏镜医生介绍，通过统计2006~2009年的院内会诊数据，发现最常见的为焦虑相关性障碍，占46%。目前临床各个科对心理障碍的敏感性均提高，并认同精神科医生参与会诊的必要性。接受会诊最多的科室包括内分泌科、消化科、老年科和神经科。对会诊量前3位的科室，协和医院精神科通常派医生到相应科室工作，方便诊断和治疗方案的制定。

　　【热点3】规范诊治双相障碍势在必行

　　北京大学第六医院司天梅医生指出，2000年国家抑郁症和躁狂抑郁症协会调查显示，曾有69%的双相障碍患者被误诊为抑郁症，70%的患者被误诊1-3次，35%患者从就诊到被正确诊断为双相障碍的时间达10年以上。因此，加强双相障碍的早期诊断、改善患者不良预后势在必行！

　　临床评估需与单相抑郁鉴别

　　首都医科大学附属北京天津圣安医院王传跃医生认为：“双相障碍的诊治最能体现精神科医生的水平。”其临床评估的目的在于：（1）确认是否存在躁狂或抑郁症状，以及症状的具体内容和严重程度；（2）掌握发作及波动情况、持续时间、病程特点；（3）了解症状对患者社会功能所造成的影响；（4）探询有无可能的病因及其他可能引起此种情况的社会、心理或躯体因素，从而为诊断和制定合适的治疗方案提供依据。

　　药物治疗以心境稳定剂为主

　　心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂或抑郁转相，或导致发作变频的药物。目前应用的非典型心境稳定剂有奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、帕里哌酮等。

　　经典心境稳定剂

　　碳酸锂 治疗躁狂发作的首选药，总有效率为70%-80%。其用于双相障碍（抑郁和躁狂）急性期治疗和维持期治疗，尤其适用于有自杀观念者及双相Ⅱ型患者；维持治疗能有效降低自杀风险；对单相抑郁效果不佳，但可预防复发；辅助治疗难治性抑郁，但对快循环患者效果欠佳。不良反应：（1）治疗浓度与中毒浓度接近，需监测血锂浓度；（2）起效较慢，需持续用药2-3周才显效；（3）不能很好地控制兴奋及严重行为障碍；（4）对孕妇和儿童影响较大；（5）长期大量服用可引起甲状腺功能减退低下；（6）与吩噻嗪类合用增加后者血药浓度，与5-羟色胺再摄取抑制剂合用会增加发生5-羟色胺综合征的风险。

　　丙戊酸盐 用于治疗双相障碍的急性躁狂发作，特别是快速循环发作和混合性发作；对双相障碍有预防复发的作用。其与碳酸锂均是美国目前使用最为普遍的心境稳定剂，二者疗效想当，对碳酸锂疗效不佳或不能耐受的患者，丙戊酸盐可作为较理想的替换药物。不良反应：（1）以胃肠道症状为主；（2）长期服用增加体重；（3）轻度肝酶抑制作用。

　　卡马西平 治疗急性躁狂发作，适用于碳酸锂治疗无效、快速循环发作或混合性发作患者；可与碳酸锂合用，但剂量要相应减少；属于肝酶诱导剂，在与其他药物合用时降低后者血药浓度。主要不良反应有镇静、共济失调、血液异常和胃肠道症状。

　　用药注意事项

　　联合用药 在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制而产生的药物相互作用。

　　定期监测血药浓度 取血时间应在末次服药后12 h，以低谷血药浓度为准。

　　足剂量足疗程 要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。

　　辅助治疗需注重适应证和干预时机

　　电抽搐治疗 适应证：（1）治疗双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁；（2）严重躁狂发作、无法阻断发作的快速循环发作；（3）拒食、木僵、有严重自伤或自杀危险患者；（4）极度兴奋躁动；（5）药物治疗无效或不能耐受患者；（6）因躯体疾病不能接受药物治疗者。

　　心理治疗 服药依从性是心理治疗的一个重要内容，75%以上的复发与未坚持服药有关；发病后第1年是患者了解和适应疾病、恢复自知力和提高治疗依从性的关键时期。因此心理治疗是必要的，但需选择恰当时机。